[별지 제13호서식]<개정 1995.11.16> 장애인직업생활상담원양성교육수강신청서 (앞면)
장 애 인 직 업 생 활 상 담 원 양 성 교 육 수 강 신 청 서
신청인	①성 명	(한글) (한문)		②주민등록번호				사 진 (3cm×4cm)
				③전 화 번 호
	⑤주 소
	⑥신청자격구분		장애인고용촉진등에관한법률시행규칙 제21조제1항제 호
	⑦장애유형 및 등급		장애 급
	위 본인은 장애인고용촉진등에관한법률시행규칙 제21조제2항의 규정에 의하여 장애인직업생활상담원 양성교육을 받고자 위와같이 신청합니다.
							년 월 일
					신청인 (서명 또는 날인)
	한국장애인고용촉진공단 이사장 귀하
32324-04911 민 190 ㎜ × 268 ㎜ 91.3.6 승인 (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
신 청					경 유 기 관	처 리 기 관					협 조 기 관
						한국장애인고용촉진공단
	신 청 인						▶	접 수
	▲
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								확인 · 검토
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								결 재
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					(교육일정·장소등통지)
								시 행