[별지 제13호서식]<개정 1971.11.10>
재결확정증명청구서
기업자주소
	성명 또는 명칭
토지소유자
	주소 성명
관계인 주소
성 명
1. 사업의 종류
2. 재결의 요지
3. 재 결	년 월 일
4. 재결서 도달	년 월 일
5. 증명서의 용도
토지수용법시행령 제27조의3제1항의 규정에 의하여 재결서원본을
첨부하여 재결확정증명서의 교부를 청구합니다.
	년	월	일
				청구자 주소
				성명 또는 명칭			(인)
중앙토지수용위원회	귀중