[별지 제13호의2서식]<신설 1983.6.14>
자동차정기점검정비기간연장신청서	처리기간
즉 시
사 용자	①성 명		②주민등록번호
③주 소
차량의표시	④등 록 번 호		⑤ 차명·형식
⑥정비점검정비유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
⑦연 장 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일간)
⑧ 연 기 사 유
도로운송차량법시행규칙 제45조의2의 규정에 의하여 자동차정기정검정비기간을 연장받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인 (인)
	시 장
		귀하
	도 지 사
첨부서류 : 연장사유를 증명하는 서류	수 수 료: 없음
								절 취 선
자동차정기점검정비기간연장허가서
① 사 용 자 성 명		② 주민등록번호
③ 차 량 번 호		④ 차명·형식
⑤ 정기점검정비유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
⑥ 연 장 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일( 일간)
위 자동차의 정기점검정비기간의 연장을 허가합니다. 년 월 일 시 장 [인] 도 지 사
3003-112B 83.3.8 승인	190mm ×268mm (신문용지 54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	경유기관	처 리 기 간
	시·도 관 광 운 수 과
신청서 작성	신 청		▶	접 수
	▲
		교 부
	▼
	검 토
	▼
	연 장 허 가 서