[별지 제14호서식] <개정 2012.6.15>	(앞 쪽)
신고번호	□유 독 물	□제 조		변경신고서	처리기간
□수 입		즉시
제 호	□관찰물질
신고인	① 상호(명칭)		② 사업자등록번호
③ 성명(대표자)		④ 담당자 성명 및 연락처
⑤ 주소(사업장)	(전화번호: )
⑥ 제조(수입) 제품명 (상품명)
변경사항	⑦ 변경 전	⑧ 변경 후
「유해화학물질 관리법」	제19조제2항	및 같은 법 시행규칙	제16조제4항	에 따라
제31조제2항	제31조제4항
	□ 유독물 □ 관 찰 물 질	□ 제조		의	변경을 신고합니다.
□ 수입
년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 협회 귀하
※ 첨부서류		수수료
1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 신고확인증 원본	9,000원(정보통신망을 이용하여 전자화폐ㆍ전자결재 등의 방법으로 수수료를 낼 때에는 7,200원)
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤 쪽)
신고인				처리기관
				「유해화학물질 관리법」제56조제2항 및 같은 법 시행령 제29조제4항에 따라 해당 업무를 위탁받은 화학물질관리에 관한 협회
	신청서				▶	접수
						▼
						검토
						▼
	변경사항이 적힌 신고확인증	◀				결재