■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2013.3.23>
광업시설 폐지 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	7일
신고인	상호 또는 명칭
대표자		생년월일
주소	(전화번호: )
광업권	광산명		등록번호
소재지	(전화번호: )
광종명
시설의 종류
능력ㆍ규모ㆍ대수
설치장소
설치승인번호
검사증번호
폐지연월일
폐지이유
「광산보안법」 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 광업시설 폐지를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
첨부서류	없음	수수료
없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				산업통상자원부 광산보안사무소
	신고				▶		접수
								▼
							검토
								▼
							결재
	통보	◀
								▼
							대장 정리