[별지 제14호서식]			(앞면)
사행기구( 업) 허가증
제 호 1. 대표자 : 3. 주 소 : 4. 영업의 종류 : 6. 영업소소재지 : 7. 제조 또는 판매품목 :			2. 주민등록번호 : 5. 영업소 상호 :
사행행위등규제법 제13조제1항 및 제2항의 규정에 의하여 위와같이 사행기구 제조(판매)업을 허가합니다.
		년 월 일
					경찰청장 (인)
21026-34911일 '92.5.28 승인			182㎜×257㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡
변 경 및 처 분 사 항
(뒷면)
일자 및 근거	내 용			확 인
				(인)