[별지 제14호서식]
제3자 가해행위에 의한 의료보호신고서
보 호 기 관 기 호		보호 기관명
세 대 주 성 명		주민등록번호
수 진 자 성 명		주민등록번호
주 소
진 료 구 분	입원 · 외래	진료 개시일
상 병 명			상병분류기호
가 해 자 성 명		주민등록번호
주 소
사 고 일 시
사 고 내 용 (구체적으로 기재)
의료보호법 제12조 및 동법시행규칙 제24조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 제3자 가해로 인하여 의료보호를 받고 있음을 신고하오니 의료보호 제한여부를 지체없이 통보하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 고 인 (인) (수진자와의관계) 진 료 기 관 명 (인) 주 소 (시장·군수·구청장) 귀하
31312-34011 일 210㎜×297㎜ 91.8.12 승인 (신문용지 54g/㎡)