[별지 제14호서식] <개정 2000.7.1>	(앞면)
특별소비세		미납세 면세		반출물품멸실증명		신청서 서			처리기간
5일
신청인	①성명(대표자)		②주민(법인)등록번호
③상호(법인명)		④전화번호
⑤주소 (본점소재지)
⑥제조장소재지		⑦사업자등록번호
⑧승인번호	제 호	⑨승인연월일	년 월 일
신청내용
⑩종류호별	⑪품명	⑫수량	⑬규격	⑭단가	⑮가격	⑯과세표준	⑰세율	⑱세액	⑲적요
⑳멸실연월일	년 월 일	반입증명서제출기한 21	년 월 일
멸실장소 22
멸실물품의 처리방법 23
기타참고사항 24
특별소비세법 제14조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 승인을 얻고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
세무서장 세관장	귀하
제 호 위 신청사항을 승인합니다. 년 월 일
세무서장 세관장	□
귀하
구비서류 : 당해 멸실사실증명 1통 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.	수수료
없음
22226-59311민 91.12.22 승인	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					사업장관할세무서장․세관장
	신청서작성					▶	접수 (납세지원담당부서)
	▲
							▼
		승인서 교부					조사․확인 (세원관리담당부서)
							▼
							결재 (과장전결)
							▼
							승인서작성 (세원관리담당부서)