■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제14의2호서식] <개정 2013.3.23>
안전진단신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	15일
신청인	상호 또는 명칭
대표자		생년월일
주소	(전화번호: )
광업권	광산명		등록번호
소재지	(전화번호: )
광종명
시설의 종류
능력ㆍ규모ㆍ대수
설치장소
설치승인 (신고수리)번호
검사증번호
사용중지기간	. . . 부터 . . . 까지	( 일간)
재활용예정일
재활용이유
「광산보안법 시행령」 제33조의4 및 같은 법 시행규칙 제21조의2에 따라 위와 같이 안전진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
첨부서류	1. 용도별사용 계획서 1부 2. 계획도(평ㆍ단면도) 1부 3. 추가공사의 설계도 및 설명서 1부 4. 안전관리 및 감독계획서 1부 5. 환경오염방지계획서 1부	수수료
없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					산업통상자원부 광산보안사무소
	신청					▶		접수
									▼
								검토
									▼
								현지 확인검사
									▼
								복명
									▼
								결재
	통보		◀