■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제15호서식]
[ ]동물 진단용 방사선발생장치 [ ]방사선 방어시설 검사 결과
검사연도 및 검사일						년 월 일부터 월 일
동물병원						동물 진단용 방사선발생장치										신고 및 검사일			검사기관	판정	검사자
문서 번호	시행 일	검사 구분	기관명	기관 주소	우편 번호	촬영실명	장치명	용도	제조국	제조사	모델명	제조 번호	제조 년도	장치 형식	수정 형식	신고 일	최근 검사일	검사 일			검사자1	검사자2
※ 방사선 방어시설에 대해서는 별지로 작성하여 첨부하도록 합니다.
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))