■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2012.10.5>
광업시설	[ ]완성검사	신청서
[ ]성능검사
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	15일
신청인	상호 또는 명칭
대표자		생년월일
주소	(전화번호: )
광업권	광산명		등록번호
소재지	(전화번호: )
광종명
시설의 종류
능력ㆍ규모ㆍ대수
설치장소
계획승인번호		계획승인날짜
설치완료 연월일	. . .
전회 검사증번호
전회 검사증 유효기간	. . . 부터 . . . 까지
수검 희망연월일
「광산보안법」 제9조, 같은 법 시행령 제34조 및 같은 법 시행규칙 제22조에 따라 위와 같이 광업시설의 [ ]완성검사 [ ]성능검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국광물자원공사사장 귀하
첨부서류	없음	수수료
「광산보안법 시행규칙」 제26조에 따라 한국광물자원공사 사장이 정한 금액
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					한국광물자원공사
	신청					▶		접수
▲
									▼
								검토
					(서류미비 시 보완지시)
									▼
								현지 확인검사
									▼
								보고
									▼
								결재
	통보		◀
									▼
								대장 정리