■ 유해화학물질 관리법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2013.1.31>
유독물			□ 제 조 업		□ 운 반 업	등록신청서
			□ 판 매 업		□ 사 용 업
			□ 보관ㆍ저장업
※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.							(앞 쪽)
접수번호			접수일		발급일	처리기간	10일 (판매: 5일)
신청인	① 상 호(명칭)				② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)				④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주 소(사업장)		(전화번호: )
신청사항	⑥ 취급시설 보유 여부		□ 없음 □ 자가 □ 위탁 □ 임차
	⑦ 보관ㆍ저장시설 소재지		(전화번호: )
	⑧ 취급품목명				⑨ 전체연간취급량	Ton 또는 ㎥
	⑩ 종업원수		명		⑪ 사업장면적	㎡
	⑫ 보관ㆍ저장시설능력		톤 또는 ㎥		⑬ 운반장비능력	Ton 또는 ㎥
	⑭ 저장 시설 현황	저장시설번호 또는 명칭	용 량(㎥)	저 장 화 학 물 질
				명 칭	1일 평균사용량	주 요 용 도
	⑮ 관리자공동 활용 여부		□ 단독 □ 공동		⑯ 취급시설 공동활용 여부	□ 단독 □ 공동
	⑰ 자체방제계획 수립대상 여부		□ 대상 □ 비대상
「유해화학물질 관리법」 제20조제1항 본문 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 유독물영업등록을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류		1. 취급하는 유독물의 종류 및 물질별 연간 취급예정량에 관한 서류 1부 2. 유독물 취급시설 설치명세서 1부 3. 취급 과정에서 유출이 예상되는 유독물의 양 및 그 방지계획에 대한 검토명세서(법 제39조제1항에 따라 자체방제계획을 제출하여야 하는 자의 경우에는 자체방제계획을 첨부합니다) 1부 4.「화물자동차 운수사업법」에 따른 화물자동차운송사업허가증 또는 그 사본(유독물운반업의 경우만 제출합니다) 1부									수수료
											13,000원
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당) 2. 사업자등록증(신청인이 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 사본 제출)
행동정보 공동이용 동의서
본인은 이 신청서의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당공무원 학인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
1. ⑧란은 취급하는 유독물의 명칭 및 제품명을 별지로 작성 첨부합니다. 2. ⑨란은 업소에서 연간 취급예상하는 유독물의 총량을 품목에 관계없이 적습니다. 3. ⑫란은 ⑦란의 자가(임차) 보관ㆍ저장시설 용량을 적습니다. 4. ⑬란은 보유하고 있는 운반장비의 전체용량을 적습니다. 5. ⑭란은 액체 또는 기체상태의 유독물의 저장시설에 대하여 적습니다. 6. ⑮란 및 ⑯란은 「유해화학물질 관리법」 제30조에 따른 유독물관리자 및 취급시설의 공동활용 여부를 적습니다. 7. ⑰란은 「유해화학물질 관리법」제39조 및 같은 법 시행령 제22조에 따른 자체방제계획 수립대상 여부를 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인		처리기관
		특별시, 광역시, 도, 특별자치도
신청서	⇒		접수	⇒	검토	⇒	현지확인		⇒	결재		⇒	등록증 발급
신청인			처리기관 (민원실)		처리기관		처리기관			처리기관			신청인
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]