[별지 제15호서식] <개정 2000.7.1>	(앞면)
특별소비세				반출물품멸실증명					처리기간
	미납세			신고서
5일
면세	서
신청인	①성명(대표자)		②주민(법인)등록번호
③상호(법인명)		④전화번호
⑤주소(본점소재지)
⑥제조장소재지		⑦사업자등록번호
⑧승인세무서명	세무서
⑨승인연월일	년 월 일	⑩승인번호	제 호
신청내용
⑪종류호별	⑫품명	⑬수량	⑭규격	⑮단가	⑯가격	⑰과세표준	⑱세율	⑲세액
반출자	⑳성명(대표자)		상호(법인명) 22
주소(본점소재지) 21
멸실연월일 23	년 월 일
멸실장소 24
멸실사유 25
기타참고사항 26
위와 같이 멸실하였음을 특별소비세법시행령 제21조제2항의 규정에 의하여 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
제 호 위 사실에 관하여 상위 없음을 증명합니다. 년 월 일 세무서장 □
구비서류 : 없음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.	수수료
없음
22226-59411민 94.12.22 승인	210㎜×297㎜ (신문용지 54g㎡)

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						사업장관할세무서장
	신청서작성						▶	접수 (납세지원담당부서)
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			승인서 교부					조사․확인 (세원관리담당부서)
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								결재 (과장전결)
									▼
								증명서작성 (세원관리담당부서)