[별지 제16호서식]							(앞면)
사행기구 검사신청서									처리기간
									15일
신청인	①성 명			②주민등록번호
	③주 소			④전화번호
⑤제품명 및 형식				⑥제품수량
⑦제품의 소재지
⑧제조(수입)업소					⑨제조(수입)일자			. . .
⑩제조(수입)번호
사행행위등규제법 제15조제1항 및 동법시행령 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 사행기구의 검사를 신청합니다.
						. . .
				신청인 (서명 또는 인)
경찰청장 지정검사기관장 귀하
구비서류 1. 사행기구 제조증명서(품명, 제조업자, 제조연월일, 제조번호, 규격 및 형식명칭이 기재된 것이어야 한다) 1부 2. 사행기구 수입증명서(수입의 경우에 한한다) 1부 3. 사행기구 도면(회로도를 포함한다) 1부 4. 사행기구 작동 설명서 1부 5. 사행기구의 당첨금에 관한 시상율표 1부 6. 사행기구(전면, 내부전자회로부분 및 작동부분)의 사진 1부 7. 기타 검사기관에서 검사를 위하여 필요하다고 요청하는 서류									수 수 료
									뒷면참조
21026-35111민 '92.5.28 승인			182㎜×257㎜ 신문용지 54g/㎡

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒷면)
신 청 자				처 리 기 관
				경찰청장이 지정하는 검사기관
	신청서 작성					▶	접 수
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							▼
							검 토
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							결 재
							▼
							검사 (신청)
							▼
							결 재
							▼
							검사합격증교부
수 수 료 (규칙 제31조 관련) 1. 카지노업 가. 용구(주사위) : 1천 5백원 나. 마이크로 프로세서가 있는 기구 : 22만 5천원 다. 마이크로 프로세서가 없는 기구 : 13만 5천원 2. 투전기업 가. 슬롯머신 : 22만 5천원 나. 핀볼머신 : 22만 5천원 3. 기타 사행행위업 가. 기계식 구슬치기 : 17만원 나. 기타 (1) 마이크로 프로세서가 있는 것 : 17만원 (2) 마이크로 프로세서가 없는 것 : 13만 5천원 ○ 주요부분 구조변경, 회로수정 또는 주요부품 교환등에 따른 재시험 검사 : 1만 5천원(단, 고장수리에 의한 재확인 검사는 무료로 한다)