[별지 제16호서식]

행  정  기  관  명

수 신 자

제    목 : 지적측량 수행(변경)계획서

「측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률 시행규칙」 제25조제2항에 따라 아래와 같이 지적측량 수행(변경)계획서를 제출합니다.

측량의뢰		측량 종목	토지 소재			축척	지번 수 또는 점 수	측량수수료		측량시행		변경 사유	비고
월일	번호		읍ㆍ면	동ㆍ리	지번			단가	금액	착수일 (측량일)	완료일

발 신 명 의	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)				접수					처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소							/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )				/	기안자의 공식전자우편주소						/	공개구분
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡)