■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제17호서식]
[ ]방사선발생장치 검사성적서 [ ]방사선 방어시설 검사성적서 [ ]피폭선량 측정성적서				재발급 신청서
접수번호		접수일				처리기간		즉시
신청인	성명					생년월일(남/여)
	주소
동물 병원	명칭
	소재지
검사(측정)	검사(측정) 일시 년 월 일
	검사(측정) 내용
신청통수	통
「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제8조제6항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일장
			신청인				(서명 또는 인)
검사기관ㆍ측정기관의 장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))