[별지 제17호서식]	(앞 쪽)
□등록 번호 □허가	□유 독 물 □취급제한물질 □취급금지물질	[	□ 제조업 □ 판매업 □ 보관ㆍ저장업	□ 운반업 □ 사용업 □ 수입업		□ 등록증 □ 허가증
제 호
신 청 인	ⓛ 상호(명 칭)
② 성명(대표자)		③ 사업자등록번호
④ 주소(사업장)	(전화번호: )
⑤ 취급시설 보유 여부	□ 없음 □ 자가 □ 위탁 □ 임차
⑥ 보관ㆍ저장시설 소재지	(전화번호: )
⑦ 취급품목명		⑧ 전체연간취급량	Ton 또는 ㎥
⑨ 종 업 원 수	명	⑩ 사업장 면적	㎡
⑪ 보관ㆍ저장시설능력	Ton 또는 ㎥	⑫ 운반장비능력	Ton 또는 ㎥
⑬저 장 시 설 현 황	저장시설번호 또는 명칭	용 량 (㎥)	저 장 화 학 물 질
명 칭	1일 평균사용량	주 요 용 도
⑭ 관리자공동 활용 여부	□ 단독 □ 공동	⑮ 취급시설 공동활용 여부	□ 단독 □ 공동
⑯ 자체방제계획 수립대상 여부	□ 대상 □ 비대상
등록(허가)조 건
제20조제1항 본문 제20조제1항 「유해화학물질 관리법」 및 같은 법 시행규칙 제34조제1항 제34조제5항 □ 유독물영업등록을 하였음을 증명합니다. 에 따라 □ 취급제한ㆍ금지물질 영업을 허가합니다. 년 월 일
기관장 ꃡ
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

		(뒤 쪽)
<변경사항>
일자	내용			확인
<처분사항>
일자	내용			확인
<참고사항>
일자	내용			확인