[제17호의2서식]<신설 1984.9.28, 1991.5.29>
(앞 면)
중기등록번호표재교부(재봉인)신청서					처 리 기 간
					12 일
신청인	①상 호(명칭)
	②성명(대표자)		③ 주민등록번호
	④주 소
⑤중 기 명			⑥ 중기등록번호
⑦규 격 및 형 식			⑧중기차대일련번호
⑨구 분		□멸실 □분실 □훼손
⑩사 고 일 시			⑪사 고 장 소
⑫사 유		. . .
중기관리법시행규칙 제15조의2의 규정에 의하여 중기등록번호표의 재교부(재봉인)를 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 인 (시·도지사)귀하
구비서류 훼손된 번호표(훼손으로 인하여 신청하는 경우 주민등록표등본(법인인 경우에는 법인등기부등본). 다만,				수 수 료
				시행규칙 제16조에 의한 수수료
본인이 직접 신청하는 경우에는 주민등록증·여권·국가기술자격수첩·자동차운전면허증 또는 중기조종사면허증의 제시로 이에 갈음할 수 있다.
2811-95민 190mm×268mm 84. 8. 16 승인 (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
(뒷 면)
신 청 인			처 리 기 관
			시 · 도
	신 청 서 작 성			▶	접 수
								(각자대행자)
					▼
					확 인
					▼
					결 재
							부착지시
					▼
					봉 인 시 행
					▼