■ 유해화학물질 관리법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2013.1.31>
□ 등록		번호	□ 유 독 물			취급시설 정기·수시검사 신청서
□ 허가
			□ 취급제한·금지물질
제 호
※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.									(앞 쪽)
접수번호				접수일		발급일		처리기간	15일
신청인	① 상호(명 칭)					② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)					④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주소(사업장)			(전화번호: )
	⑥ 취급시설			□ 제조·사용시설 □ 보관·저장시설 □ 운반시설 □ 기타
신청사항	⑦유독물 또는 취급제한·금지물질			명칭		연간취급량(Ton)		주요용도
「유해화학물질 관리법」				제22조제1항 제34조제6항	본문 및 같은 법 시행규칙		제21조제3항 제34조제5항			에 따라
□ 유독물 □ 취급제한·금지물질				정기·수시 검사를 받기 위하여 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류		유독물(취급제한·금지물질) 취급시설 설치명세서 1부									수수료
											20,000원
작성방법
1. 등록·허가번호란은 유독물영업등록 또는 취급제한·금지물질영업 허가 시 부여된 등록번호나 허가번호를 적습니다. 2. 유독물취급시설은 특별시장·광역시장·도지사·특별자치도지사에게, 취급제한·금지물질 취급시설은 유역(지방)환경청장에게 신청합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인			처리기관
			특별시, 광역시, 도, 특별자치도, 유역환경청, 지방환경청
신청서	⇒		접수	⇒	검토(검사)	⇒	현지검사		⇒	결재		⇒	통지
신청인			처리기관 (민원실)		처리기관		처리기관			처리기관			신청인
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]