■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제18호서식]

방사선 관계 종사자 건강진단표

방사선 관계

종사자

성명

면허종별

소속

근무시작일

검사일

문진사항

방사선 피폭증상 유무

방사선 피폭증상이 있는 자는 그의 작업 장소·내용·기간·피폭선량 및 방사선 장해 유무

그 밖에 방사선에 의한 피폭 증상

검사항목

말초혈액 중의 혈색소 양(Hb)

말초혈액 중의 적혈구 수(RBC)

말초혈액 중의 백혈구 수(WBC)

그 밖에 의사가 필요하다고 인정하는 검사

「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제13조에 따라 위와 같이 방사선 관계 종사자에 대한 건강진단을 실시하였습니다.

년          월          일장

담당 의사명:

면허번호:

의료기관명	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))