[별지 제18호서식] (제1쪽)
석유사업법에 의한 부과금
	발 행 번 호							납부서원부 (세입징수관용)						계 좌 번 호
	성명(법인명)
														사업자등록번호
	사업장 주소
														무역업등록번호
	회 계 연 도								에너지및자원사업특별회계								산업자원부소관
	구 분	년 월분																			납부기한 : 년 월 일
		백		십	억	천	백			십	만		천		백	십		원			년 월 일납부
	부과금
	가산금
	계
세입징수관 :																						직인
28290-04641일 99.3.18 승인												170㎜×105㎜ (인쇄용지(특급) 34g/㎡)

(제2쪽)
석유사업법에 의한 부과금
	발 행 번 호		영수증서 (납세자용)	계 좌 번 호
성명(법인명)
사업자등록번호
	사업장 주소
무역업등록번호
	회 계 연 도		에너지및자원사업특별회계	산업자원부소관
	구 분	년 월분		납부기한 : 년 월 일
	백	십	억	천	백	십	만	천	백	십	원	년 월 일납부
	부과금												( )은행 ( )점
영 수 일 자 인
가산금
계
위 금액을 납부기한까지 한국은행·국고대리점 또는 국고수납점에 납부하시기 바랍니다.
세입징수관 :		직인
28290-04642일 99.3.18 승인	170㎜×105㎜ (인쇄용지(특급) 34g/㎡)

(제3쪽)
석유사업법에 의한 부과금 영수필통지서(세입징수관용)
	발 행 번 호														계 좌 번 호
	성명(법인명)														사업자등록번호
	사업장 주소														무역업등록번호
	회 계 연 도								에너지및자원사업특별회계								산업자원부소관
	구 분	년 월분																			납부기한 : 년 월 일
		백		십	억	천	백			십			만	천		백		십	원		년 월 일납부
	부과금																				( )은행 ( )점
																						영 수 일 자 인
	가산금
	계
28290-04643일 99.3.18 승인											170㎜×105㎜ (인쇄용지(특급) 34g/㎡)

(제4쪽)
석유사업법에 의한 부과금 납부서(한국은행용)
	발 행 번 호														계 좌 번 호
	성명(법인명)														사업자등록번호
	사업장 주소														무역업등록번호
	회 계 연 도								에너지및자원사업특별회계								산업자원부소관
	구 분	년 월분																			납부기한 : 년 월 일
		백		십	억	천	백			십			만	천		백		십	원		년 월 일납부
	부과금																				( )은행 ( )점
																						영 수 일 자 인
	가산금
	계
28290-04644일 99.3.18 승인											170㎜×105㎜ (인쇄용지(특급) 34g/㎡)