[별지 제19호서식] 사 행 기 구 변 조 사 실 발 견 보 고 서
( )업소
발견업소	①업 소 명							②업 주 성 명
	③소 재 지 (전화번호)
④ 불 법 사 행 기 구			업 종
			사행기구
			제 작 연 월 일
			불법내용
비 고
				보고자
						발견기사 (서명 또는 인)
						확 인 자 (서명 또는 인)
		경찰청장 귀하
21026-35411보 '92.5.28 승인							182㎜× 257㎜ 신문용지 54g/㎡