[별지 제19호서식] 기관명 수신자: (경유) 제목: 정기ㆍ수시검사 결과 통보
신 청 인	ⓛ 상호(명칭)
	② 성명(대표자)				③ 사업자등록번호
	④ 주소(사업장)		(전화번호: )
⑤ 검사결과
검사항목		검사기준		검사내용		적ㆍ부			조치할 사항
⑥ 안전진단의 필요성 여부
기관장							인
기안자(직위/직급) 서명 / 검토자(직위/직급) 서명 / 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과 - 일련번호 (시행일자) 접수 처리과명 - 일련번호 (접수일자) 우 주소 /홈페이지 주소 전화( ) 전송( ) /전자우편주소 /공개구분 210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]