■ 유해화학물질 관리법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2013.1.31>
□ 제 조			화학물질 확인증명 신청서
□ 수 입
※ 뒤쪽의 신청 안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.								(앞 쪽)
접수번호			접수일		발급일	처리기간	3일 (전문기관 확인 등 특별한 사유가 있는 경우에는 7일)
신청인	① 상호(명 칭)				② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)				④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주소(사업장)		(전화번호: )
신청사항	⑥ 제품명(상품명)
	⑦ 수입국
	⑧ 연간제조(수입) 예정량		kg
	⑨ HSK No.
	⑩ 주요용도
	⑪ 자료보호신청 여부		□ 해당 □ 해당없음
	⑫ 확인신청 내용		□ 신규화학물질 해당 여부 □ 유독물 해당 여부 □ 관찰물질 해당 여부 □ 취급제한ㆍ금지물질 해당 여부 □ 사고대비물질 해당 여부
「유해화학물질 관리법」제9조제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라
위와 같이		□ 제조 □ 수입		화학물질의 확인증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 협회 귀하
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류		화학물질 확인증명서를 발급받으려는 제품을 구성하는 화학물질의 명칭, 화학물질의 함량, CAS 번호 등이 적힌 서류 1부.							수수료
									10,000원
작성방법
1. ⑥란은 제품명을 제조 또는 수입으로 구분하여 적습니다. 2. ⑦란은 화학물질을 수입하는 경우만 그 수입국을 적습니다. 3. ⑧란은 연간 제조 또는 수입량을 예상하여 적습니다. 4. ⑨란은 화학물질을 수입하는 경우만 수입상품에 대한 관세ㆍ통계통합분류표의 품목번호(HSK No. : Harmonized System Korea Number)를 적습니다. 5. ⑩란은 그 제품의 주요 용도를 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인		처리기관
		「유해화학물질 관리법」 제56조제2항 및 같은 법 시행령 제29조제4항에 따라 해당 업무를 위탁받은 화학물질관리에 관한 협회
신청서	⇒		접수	⇒	검토	⇒		확인증명서 작성	⇒	증명서 발급
신청인			처리기관		처리기관			처리기관		신청인
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]