[별지 제2호서식]<개정 1981.6.1>
제 호	사 태 매장(화장)신고서
부 (모)	성 명		주민등록번호
주 소
사산장소		사산연월일	. . .	분만 월수
사산사유
매장또는 화장장소
신고자	성 명		주민등록번호
주 소		사 산 자 또는 사태자와의관계
매장및묘지등에관한법률 제5조제1항의 규정에 의하여 매장(화장)을 신고합니다.
. . .
신 고 자 (인)
귀하
제 호	매 장(화장) 신 고 증
사태	분만월수		사산사유		사산년월일
신고자	성 명		주민등록번호
주 소		사산자 또는 사태자와의 관계
매장및묘지등에관한법률 제5조제1항의 규정에 의하여 위와같이 매장(화장)의 신고를 하였으므로 이에 신고증을 교부함.
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구청장(시장)군수 (인)
2905-4B	190㎜×268㎜
81.4.7 승인	(신문용지 50g/㎡)