[별지 제2호서식]
(앞면)
사행행위 영업허가증 발급대장
가. 복표발행업, 현상업, 기타 사행행위업중 추첨. 경품등의 영업
																	( )업
허가 번호		허 가 연월일		허가 명칭		허가자명		허가 기간			영업 장소		허 가 내 용								허가 근거
						(주민등록번호)							발행 및 모집총액		발행 매수			등급별 당첨금액
나. 카지노업, 투전기업, 기타 사행행위업중 사행기구를 이용하는 업
																	( )업
허가 번호	허 가 연월일		영업 소명		허가자명		허가 기간		영업 장소			면적		사행기구						허가 근거
					(주민등 록번호)									형식		대수			제조 번호
21026-33711비 '92.5.28승인										182㎜×257㎜ 인쇄용지(특급) 70g/㎡)

설치사행기구의 내용
(뒷면)
종 류	제조회사	형식(당첨률)	제조번호
변경 및 처분사항
일자 및 근거	내 용			확 인
				(인)