■ 1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2019. 3. 25.>
유족대표자 선정서
※ 뒤쪽의 유족대표자 선정방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. (앞쪽)
유족 대표자	성명(한자)		( )		주민등록번호 -
	주소				(전화번호 : )
	대상자와의 관계 사망자				의
본인들은 「1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령」 제5조제1항제3호가목에 따른 본인의 퇴직급여금 지급 신청·수령에 관한 일체의 권한을 위 대표자에게 위임합니다. 년 월 일
위 임 자
1		성명		(서명 또는 인)		주민등록번호	-
		주소				대표자와의 관계	의
2		성명		(서명 또는 인)		주민등록번호	-
		주소				대표자와의 관계	의
3		성명		(서명 또는 인)		주민등록번호	-
		주소				대표자와의 관계	의
4		성명		(서명 또는 인)		주민등록번호	-
		주소				대표자와의 관계	의
5		성명		(서명 또는 인)		주민등록번호	-
		주소				대표자와의 관계	의
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
첨부서류	위임자의 인감증명서(본인서명사실확인서로 갈음할 수 있다) (용도: 퇴직급여금 신청용) 각 1부
유 의 사 항
1. 유족대표자의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하고 있는 주소)를 기재하여야 합니다. 2. 동순위 유족이 많을 경우에는 별지를 이용하여 계속해서 기재하고 날인하십시오. 3. 유족대표자 선정방법은 아래를 참조하십시오.
유족대표자 선정방법
1. 유족 중 보상금 등 지급신청의 순위는 「민법」의 규정에 따른 재산상속의 순위에 따릅니다. 2. 「민법」상 재산상속의 순위를 예시하면 다음과 같습니다(「민법」 제1000조부터 제1004조까지 참조). 가. 직계비속(자녀·손자녀)이 직계존속(부모·조부모)보다 선순위가 됩니다. 나. 직계비속 또는 직계존속이 2명 이상인 경우에는 최근친이 선순위가 됩니다(즉, 자녀가 손자녀보다, 부모가 조부모보다 선순위가 됩니다). 다. 배우자는 다른 상속인과 동순위이며, 직계비속 또는 직계존속이 없는 경우에만 단독으로 상속인이 됩니다. 3. 제2호가목부터 다목까지의 동순위자 유족이 2명 이상인 때에는 동순위자 또는 그의 법정대리인 중에서 대표자를 선정하여 보상금 등을 신청하여야 합니다. 4. 위임자가 성년자인 경우에는 위임자 본인의 인감증명서(본인서명사실확인서로 갈음할 수 있다), 위임자가 미성년자인 경우에는 그 법정대리인의 인감증명서(본인서명사실확인서로 갈음할 수 있다)를 각각 첨부하여야 합니다.