■ 청소년 보호법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.10.22.>
청소년 유해 여부 확인 신청서
※ 아래의 유의사항을 읽고 참고하시기 바랍니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일
신청인	성명(대표자)	생년월일
주소
단체명
단체의 소재지
매체물의 종류	매체명(제목)
청소년 유해 여부 결정의 요지
「청소년 보호법」 제11조 및 같은 법 시행령 제10조에 따라 위와 같이 청소년 유해 여부의 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
청소년보호위원회위원장(각 심의기관의 장) 귀하
첨부서류	1. 자율규제단체등이 청소년 유해 여부를 결정한 내용을 기재한 서류 1부 2. 확인을 요청하려는 매체물 1부(개)	수수료 없 음
유의사항
가. 자율규제단체등은 자율적으로 청소년 유해 여부를 결정하고 청소년보호위원회 또는 각 심의기관에 그 결정 내용의 확인을 신청하여 청소년 유해 여부의 결정에 관한 확인을 받을 수 있습니다. 나. 신청한 매체물이 청소년유해매체물로심의ㆍ결정되었을 경우에는 「청소년 보호법」 제13조부터 제19조까지의 규정에 따라 청소년유해표시, 포장, 청소년에게 유통이 허용된 매체물과 구분ㆍ격리, 전시ㆍ진열 금지 등과 청소년에 대한 판매금지 등 각종 제한사항을 준수하여야 합니다. 다. 위 "나"의 제한사항을 위반하여 청소년유해매체물을 청소년에게 판매(대여 등 각종 유통행위를 포함합니다)하였을 때에는 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심의ㆍ결정	□	결 재	□	통 보
신청인		처 리 기 관 청소년보호위원회 (각 심의기관)		처 리 기 관 청소년보호위원회(각 심의기관)		처 리 기 관 청소년보호위원회 (각 심의기관)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]