[별지 제20호서식] 사 행 기 구 폐 기 결 과 보 고 서
( 월분)
( )업소
발견업소	①업 소 명							②업 주 성 명
	③소 재 지 (전화번호)							④허 가 번 호 및 일자
⑤ 폐 기 사 행 기 구			품 명
			형 식
			제조번호
			수 량
비 고
				보고자
						업소대표 (서명 또는 인)
						확 인 자 (서명 또는 인)
		경찰청장 귀하
21026-35511보 '92.5.28 승인							182㎜× 257㎜ 신문용지 54g/㎡