[제20호의2서식]<신설 1987.1.16>
(앞면)
정기점검연기신청서				처 리 기 간
				5 일
신청인	① 성 명		② 주민등록번호
	③ 주 소
	④ 상 호
⑤중 기 명			⑥ 중기등록번호
⑦규 격 및 형 식			⑧중기차대일련번호
⑨ 정기점검유효기간
⑩ 점 검 연 기 사 유
중기관리법시행규칙 제27조의6의 규정에 의하여 정기점검인가를 신청합니다. . . . 신청인 (인) 시·도지사 귀하