[별지 제21호서식]						(앞 쪽)
□등록 번호 □허가		□유 독 물 취급시설 안전진단 신청서 □취급제한ㆍ금지물질
제 호
신청인	① 상호(명칭)						② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)						④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주소(사업장)			(전화번호: )
⑥ 등록(허가)업종
⑦ 안전진단명령번호							⑧ 안전진단명령일		년 월 일
⑨ 안전진단 신청내용
「유해화학물질 관리법」			제22조제2항 제34조제6항		및 같은 법 시행규칙			제22조제2항 제34조제5항			에
따라 안전진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 첨부서류 1. 안전진단명령서 1부 2. 정기(수시) 검사결과 통보서 1부										수수료
										엔지니어링 사업대가 기준
3. 유독물(취급제한ㆍ금지물질) 취급시설 설치명세서 1부
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤 쪽)
신청인				처리기관
				「유해화학물질 관리법」제22조제2항 및 같은 법 시행령 제17조 및 제20조에 따른 안전진단 전문기관
	신청서						▶	접수			(민원실)
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								검토
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								검사
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								현지검사
								▼
					통 지			결재