■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2013.3.23>
광산보안관리직원 대리자선임 신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.										(앞 쪽)
접수번호					접수일자			처리기간		1일
신고인	상호 또는 명칭
	대표자							생년월일
	주소			(전화번호: )
광업권	광산명							등록번호
	소재지			(전화번호: )
	광종명
보안관리직원 구분				[ ] 보안관리자 [ ] 보안감독자 [ ] 보안계원 [ ] 보안감독계원
기 보안관리직원의 성명
대리자	자격증 번호
	성명
	주소			(전화번호: )
	선임연월일			. . .
	보안관리직 경력			. . . 부터 . . . 까지( 년 개월)
대리의 이유
「광산보안법」 제13조제5항 및 같은 법 시행규칙 제37조에 따라 위와 같이 광산보안관리직원 대리자선임을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
첨부서류			없음								수수료
											없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				산업통상자원부 광산보안사무소
	신고				▶		접수
								▼
							결재
	통보	◀
								▼
							대장정리