[별지 제21호서식] <개정 2000.7.1> Attached Form #21	(앞면)
특별소비세 면세물품 판매확인서 Sales Certificate of Commodities Exempted from Special Excise Tax	처리기간
즉시
확인내용 Details of Certification
관할세무서 Name of District Tax Office		판매장소재지 Sales Place 상호 Name of Firm (법인명 Name of Corporation) 대표자 Name of President
구입자 성명 Name of Purchaser		신분증 또는 여권의 종류 Classification of Identification Card or Passport
국적 Nationality		신분증명서번호 Identification Card No.
입국항 또는 근무처명 직위 Entry Port or Name of Office and Position		여권번호 Passport No.
입국연월일 Entry Date		통과상륙허가서번호 Permission No. of Transit Landing
입국목적 Entry Purpose		기항․상륙허가서번호 Permission No. of Call Landing
출국예정항 및 출국일자 Scheduled Departure Port and Date		출국방법 Means of Departure
판매사항 Details of Sales
판매연월일 Date of Sale	품명 Commo-dities	수량 Quanti- ties	단가 Unit Price($)	판매가격 Sales Amount($)	과세표준 Tax Base	세율 Tax Rate	세액 Tax Amount
위와 같이 구매합니다. I have purchased the above commodities. 년 월 일 서명(Signature)
휴대여부 Carry or Not	징수내용(Tax Collection)	기타사항 Others
품명 Commodities	수량 Quantities	세액 Tax Amount
위와 같이 확인합니다. I certify the above contents. 년 월 일
세관장 Date Chief of Customs House	□
22226-60011민	210㎜×297㎜
94.12.22 승인	(신문용지 54g/㎡)

(뒷면)
이 확인서는 아래와 같이 처리됩니다.
작성인			처리기관
			세관장				사업장관할세무서장
	확인서작성								▶	접수 (납세지원담당부서)
									▶
				▼						▼
				접수 (민원봉사실)						조사․확인 (세원관리담당부서)
				▼						▼
				조사․확인 (세원관리담당부서)						결재 (과장전결)
				▼
				결재 (과장전결)