[별지 제22호서식] <개정 2002.4.12> (앞 쪽)
제 호			검 사 필 증
	□완 성
	□정 기
①상 호			②사업의 종류
③사 무 소 소 재 지			④성명(대표자)
⑤사 업 소 소 재 지
⑥검 사 원 성 명			⑦검사연월일	. . .
⑧차 기 검 사 일
액화석유가스의안전및사업관리법 제18조제2항 및 제20조제1항의 규정에 의하여 액화석유가스의 충전(집단공급·저장소·판매) 및 가스용품 제조시설의 완성검사·정기검사필증을 교부합니다. 년 월 일 한국가스안전공사 □ 검사기관주소 : 담 당 부 서 : (전화 : )
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤 쪽)
검 사 현 황
번 호	검 사 신 청 일	검 사 연 월 일	검사결과	검 사 원 성명(사번)	확 인	비 고