[별지 제22호서식] 기 관 명 수신자: (경유) 제 목: 유독물(취급제한ㆍ금지물질) 취급시설 안전진단 결과 통보서
신 청 인	ⓛ 상호(명칭)						② 신청번호 (안전진단신청일)
	③ 성명(대표자)						④ 사업자등록번호
	⑤ 주소(사업장)		(전화번호: )
⑥ 진단결과
진단항목		진단기준		진단내용		적ㆍ부			조치할 사항
⑦ 개선명령 필요성 여부
⑧ 진단자의 직급과 성명				(서명 또는 인)
기관장					인
기안자(직위/직급) 서명 / 검토자(직위/직급) 서명 / 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과 - 일련번호 (시행일자) 접수 처리과명 - 일련번호 (접수일자) 우 주소 /홈페이지 주소 전화( ) 전송( ) /전자우편주소 /공개구분 210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]