[별지 제22호서식] <개정 1993.5.7>
특별소비세면세용도물품증명		신청서			처리기간
서	5일
신청인	①성명(대표자)		②주민(법인)등록번호
③상호(법인명)		④전화번호
⑤주소(본점소재지)
신청내용
⑥면세물품명	⑦수량	⑧규격	⑨용도	⑩적요
⑪면세근거	법 제 조제 항제 호
실수요자	⑫성명(대표자)		⑬주민(법인)등록번호
⑭상호(법인명)
⑮주소(본점소재지)
⑯반입장소		⑰사업자등록번호
⑱기타참고사항
위의 물품이 ( )에 사용할(제조용․기증되는․송부되는) 물품임을 특별소비세법시행령 제30조제2항의 규정에 의하여 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
장관 기관장	귀하
제 호 위 사실을 증명합니다. 년 월 일
장관 기관장	□
귀하
구비서류 : 없음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.	수수료
없음
22226-60111민 93.4.16 승인	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 확인서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					소관기관의장
	신청서작성					▶	접수 (민원봉사실)
	▲
							▼
							조사․확인 (소관기관)
		증명서 교부
							▼
							결재
							▼
							증명서작성