■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2013.3.23>
( 차) 사용기간 연장승인신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	10일
신청인	상호또는명칭
대표자		생년월일
주소	(전화번호: )
사업장	광산명		광구등록번호
소재지	(전화번호: )
광종명
사용장소	사용기간
내연기관 또는 장비내용
기관 또는 장비명	(승인번호)	형식	규격 또는 용량	제작회사	제작번호
내연기관 또는 장비의 가스배출 농도(ppm)
기관 또는 장비명	CO	CO₂	SO₂	NO	NO₂
사용장소 갱내가스 농도(ppm)
측정장소	O₂	CO	CO₂	SO₂	NO	NO₂	매연(%)
「광산보안법 시행규칙」 제152조제1항 및 제9항에 따라 년 월 일 사용승인을 받은 차량등에 대하여 위와 같이 ( )차 사용기간 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
첨부서류	없음	수수료
없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				산업통상자원부 광산보안사무소
	신청				▶		접수
								▼
							검토
								▼
							현지 확인조사
								▼
							복명
								▼
							결재
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