[별지 제23호서식]		(앞면)
제 호
시 설 개 수 (개선) 명 령 서
업 소 소 재 지
영업소명(상호)				영업의 종류
영 업 주 성 명				주민등록번호
개 수 자 성 명				주민등록번호
시 설 개 수 (개선) 명 령 사 항
시설개수(개선) 할 사 항
시설개수(개선) 기 간	년 월 일 부터
	년 월 일 까지
귀 영업에 대하여 사행행위등규제법 제19조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 영업의 시설을 개수(개선)할 것을 명합니다. (기간내에 개수(개선)하지 아니할 때에는 영업의 허가를 취소하거나 영업의 정지를 명할 수 있습니다.)
						· · ·
					경찰청장 (인)
					지방경찰청장
21026-35911일 '92.5.28 승인			182㎜×257㎜ 신문용지 54g/㎡