[별지 제23호서식] <개정 2000.7.1>
유류면세용도사용보고서														처리기간
														즉시
보고자	①성명(대표자)						②주민(법인)등록번호
	③상호(법인명)						④전화번호
	⑤주소(본점소재지)
사용내용
⑥유류명		⑦수량		⑧단가				⑨금액				⑩적요
⑪사용장소						⑫사업자등록번호
⑬사용일자		년 월 일				⑭반입일자					년 월 일
⑮사용용도
위와 같이 당해 용도에 사용하였음을 특별소비세법시행령									(	제33조제1항제4호 제34조제2항제6호						)
의 규정에 의하여 보고합니다. 년 월 일 보고자 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
구비서류 : 없음 ※ 이 보고서는 무료로 배부합니다.															수수료
															없음
22226-60211일 93.4.16 승인					210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.
보고자			처리기관
			사업장관할세무서장
	보고서작성			▶	접수 (납세지원담당부서)
					▼
					조사․확인 (세원관리담당부서)
					▼
					결재 (과장전결)