■ 징발법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2016.4.11.>
징발보상 재심청구서
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접수번호				접수일자			처리기간			60일
청구인	성명					생년월일
	주소		(전화번호: )
청구 취지
청구 원인
입증 방법
「징발법」 제24조제3항에 따라 징발보상에 관하여 위와 같이 재심을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하
첨부서류		징발보상금지급통지서									수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
	청구				▶	접수(국방부)
									▼
						검 토 (재심사)
									▼
	결과회신	◀				결재