■ 총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2013.10.22>
화약류제조(관리)보안책임자	[ ] 면허 [ ] 갱신	신청서
※ 뒤쪽의 처리절차를 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	10일
신청인	성명	생년월일
주소	전화번호
자격증 또는 면허증	등록번호 (발급번호)
종목 및 등급
계열	※ 신규 신청의 경우에만 기재합니다.
전화번호
발급일
발급관청 (면허관청)
「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제42조ㆍ제43조에 따라 위와 같이 화약류제조(관리)보안책임자(면허ㆍ갱신)을 신청합니다.
	년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방경찰청장 귀하
첨부서류	1. 종합병원 또는 병원에서 발행한 신체검사서 1부 2. 사진(가로 3㎝, 세로 4㎝) 3. 구 화약류제조(관리)보안책임자 면허증(책임자 갱신을 신청하는 경우만 해당합니다)	수수료 3,000원
담당 공무원 확인사항	해당 기술자격을 증명하는 서류
행정정보공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

처리절차

신청인	처리기관
	지방경찰청(총포ㆍ화약담당부서)
접수 신청 심사 결재 전과조회 (담당자) (담당자) (지방경찰청장)