■ 유해화학물질 관리법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2014.6.5>
［ ］유독물 ［ ］취급제한·금지물질	관리자 선임서
접수번호	접수일	처리기간 15일
①상호(명칭)	②사업자등록번호
③성명(대표자)	④담당자 성명 및 연락처
⑤사업장소재지 (전화번호: )
⑥선임내용
성명	생년월일	선임기간	자격증 소지 여부	비 고
⑦그 밖에 교육이수 등
구분	유독물 또는 취급제한·금지물질 관리자 과정	유독물 또는 취급제한·금지물질 양성자 과정
교육 기간
상기인을 「유해화학물질 관리법」	제25조제1항	및 같은 법 시행규칙	제25조제2항	에 따른
제34조제6항	제34조제5항
［ ］유독물	관리자로 선임합니다.
［ ］취급제한·금지물질
업체명(대표자) (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]