■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2013.3.23>
사용폐지신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간
신고인	상호 또는 명칭
대표자		생년월일
주소	(전화번호: )
사업장	광산명		광구등록번호
광종명
본사 소재지	(전화번호: )
현장 소재지	(전화번호: )
사용승인기간
사용장소
사용폐지사유
폐지 내연기관 또는 장비명
승인번호	승일일자	기관 또는 장비명	형식	규격 및 용량	제작회사	제작번호
「광산보안법 시행규칙」 제152조제1항 및 제9항에 따라 위와 같이 차량등의 사용폐지를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 산업통상자원부( )광산보안사무소장 귀하
첨부서류	없음	수수료
없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				산업통상자원부 광산보안사무소
	신고				▶		접수
								▼
							검토
								▼
							결재
	통보	◀
								▼
							대장 정리