[별지 제24호서식]				(앞면)
제 호
사 행 기 구 수 거 증
①수거품 제조업소의 상호 소재지	성 명							상 호
	소재지
②수거품명
③수거수량
④수거사유
⑤수거일시	시 분						제조연월일
⑥품목제조허가번호
⑦수거장소							피수거자		(서명 또는 인)
사행행위등규제법 제20조의 규정에 의하여 위와 같이 수거하였음을 증명합니다.
· · ·
			수거자 소속 :
						성명 : (인)
21026-36011일 '92.5.28 승인					182㎜×257㎜ 신문용지 54g/㎡