[별지 제24호서식] 실습수습자명부
①성명				②주민등록번호
③주소
④합격증서번호				⑤실무수습 신청연월일			년 월 일
⑥실무수습기관	(전화번호 : )
실무수습상황
실무수습 분기별	⑦계획				⑧실적			⑨비고
	이론	실무			이론	실무
⑩변동사항			⑪변동내용
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))