[별지 제24호서식] <개정 1993.5.7>
유류면세용도사용확인		신청서			처리기간
서	5일
신청인	①성명(대표자)		②주민(법인)등록번호
③상호(법인명)		④전화번호
⑤주소(본점소재지)
신청내용
⑥유류명	⑦수량	⑧단가	⑨금액	⑩적요
⑪사용장소		⑫사업자등록번호
⑬사용일자	년 월 일	⑭반입일자	년 월 일
⑮사용용도
위와 같이 해당용도에 사용하였음을 특별소비세법시행령	(	제33조제1항제4호 제34조제2항제6호	)
의 규정에 의하여 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부장관 귀하
제 호 위 사실을 확인합니다. 년 월 일 부장관 □ 귀하
구비서류 : 없음 ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다.	수수료
없음
22226-60311민 93.4.16 승인	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					소관기관의장
	신청서작성					▶	접수 (민원봉사실)
	▲
		확인서 교부					▼
							조사․확인
							▼
							결재
							▼
							확인서작성