[별지 제24호의2서식]<신설 1999.8.9>
공동부담금 징수				□ 승 인 □ 변경승인		(신청)서				처리기간
										15일
산업단지명
관리기관명
징수사유
징수내용	공동시설명칭
	부담금총징수액
	부담업체수		개사(전체입주업체수 개사)
	부담금산출요율
	징수방법
	징수기간		19 . . . 부터 19 . . . 까지				( )간
변경내용	변경사항
	변경사유
공업배치및공장설립에관한법률시행령 제48조의 규정에 의하여 위와 같이 공동부담금 징수승인(변경승인)을 신청합니다. 년 월 일 관리기관의 장 [인]
산업자원부장관 시·도지사		귀하
위와 같이 공동부담금 징수를 승인(변경승인)합니다. 년 월 일
산업자원부장관 시·도지사								[인]
※ 구비서류 1. 공동시설의 설치 및 사용현황 1부 2. 공동시설의 설치·유지 및 보수비의 산출내역 1부 3. 공동시설의 유지 및 보수현황 1부									수수료
									없음
28283-10211민 99.7.27 승인					210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡, (재활용품))