[제24호의4서식]<신설 1984.9.28>
(앞 면)
제 호 중기정기점검기록대장
①중 기 명					②중 기 등 록 번 호
③중 기 형 식					④중기차대일련번호
⑤규 격					⑥원동기명 및 형식
⑦성 명					⑧주 민 등 록 번 호
⑨상 호					⑩주 소
일련번호	유 효 기 간		점 검 기 관	점 검 연 월 일		점 검 자		특기사항
1	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
2	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
3	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
4	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
5	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
6	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
7	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
8	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
9	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
2811-102비 190mm×268mm 84.8.16승인 (인쇄용지(특급) 70g/㎡)

(뒷 면)
일련번호	유 효 기 간		점 검 기 관	점 검 연 월 일		점 검 자		특기사항
10	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
11	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
12	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
13	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
14	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
15	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
16	. . .부터 . . .까지			. . .		직위
						성명
변 동 사 항
연 번		변 동 일 자			변 동 사 항		확 인 사 항
1		. . .
2		. . .
3		. . .
4		. . .
5		. . .