■ 광산보안법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2013.3.23>

[  ]사용

승인서

[  ]연장

승인번호

제        호

광산명

광업권표시

등록번호

광종명

광산 소재지

광업권자

생년월일

주소

전화번호

사용기간

사용장소 및 구간

사용조건

내연기관 또는 장비명

관리번호

기관 또는 장비명

형식

규격 및 용량

제작회사

제작번호

「광산보안법 시행규칙」 제152조제5항 및 제9항에 따라 위와 같이 사용(연장)을 승인합니다.

년        월        일

산업통상자원부( )광산보안사무소장	직인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)