[별지 제25호서식] <개정 2003.7.14>
행정기관명 수신자 ( ) □관인등록(재등록) 신청 제목 □관인폐기신고 □전자이미지관인등록(재등록) 신청
관인명
종류		□청인 □직인 □특수관인
등록(재등록, 폐기)사유
폐기대상관인처리	폐기예정일 (분실일)	년 월 일
	폐기방법	□이관 □기타( )
	폐기자 (분실자)	소속 : 직급 : 성명 :
비고
발신명의 [인]
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자)
우 주소 /홈페이지 주소
전화( ) 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))